介護保険申請後の流れ

この記事では介護保険の申請後の流れをご紹介します。

申請前の方は「介護保険の申請方法」の記事をお読みください。

介護保険の申請～一次判定まで

「介護保険の申請」が終わりましたら、STEP2の主治医意見書の提出に進みます。

主治医意見書の提出

介護保険を申請する際、「主治医意見書」用の問診・予診票（主治医意見書を作成する際に、日ごろの状況を把握するために参考とする書類）がもらえます。（例：目黒区の書類）

その書類を記載した上で医療機関を受診し、主治医に依頼し、「主治医意見書」を書いてもらいます。主治医意見書は、主治医が記載したら直接、市町村に郵送で提出してくれます。

訪問調査の候補日決定と調査実施

訪問調査のため、本人もしくは家族に介護認定調査の訪問日時についての連絡があります。

訪問調査では、市区町村から委託された調査員が、ご本人の状態を確認するため訪問し、本人や家族と面接しながら聞き取り調査が行われます。1時間程の調査となり、74項目の基本調査と特記事項など心身の状況に関する調査が聞き取りや動作の確認で行われます。

身体機能・起居動作

日常生活を送るうえで必要となる基本的動作に障害があるかを確認します（例：身体に麻痺があるか、関節の動きに制限があるか、寝返りや起き上がりはできるか（立位・座位を保てるか、視力・聴力に問題ないか）

生活機能

自分ひとりで日常生活を問題なく送れるかを確認します（移乗・移動の動きに問題はないか、食事状況に問題ないか、排泄・排便を行えるか、歯磨き・洗顔・整髪を行えるか、衣類の着脱を行えるか、外出の頻度はどのくらいか）

認知機能

認知機能に問題がないかを確認します（意思の伝達を可能か、生年月日・年齢・名前を正確に言えるか、自分がどこにいるかを理解しているか、短期記憶に問題がないか、徘徊がみられるか）

精神・行動障害

直近１ヵ月間で、精神・行動に不適切な行動がなかったかを確認します（ひどい物忘れがみられるか、情緒不安定になることがあるか、被害妄想、作り話をすることがあるか、昼夜逆転しているか、同じ話を繰り返すことがあるか、突然大声を出すことがあるか、物を破壊する行動がみられるか）

社会生活への適応

社会生活を適切に送る能力があるかどうかを確認します（薬の服薬管理を行えるか、金銭管理を行えるか、集団行動をとれるか、買い物ができるか、簡単な調理ができるか）

特別な医療に関する項目

過去14日間に受けた特別な医療の有無を確認します（点滴の管理、中心静脈栄養、透析、ストーマ(人工肛門)の処置、酸素療法、レスピレーター(人工呼吸器)、気管切開の処置、疼痛の看護、経管栄養、モニター測定、褥瘡の処置、カテーテル）

認定調査の結果とコンピュータによる判定を実施

訪問調査員は上記の情報（認定調査結果）をコンピュータに入力し、一次判定の要介護認定基準時間の算出が行われます。

コンピュータに入力すると、介護にかかる手間（時間）が自動で算出され、一次判定結果が算出されます。

一次判定～二次判定まで

二次判定は、市区町村で定期的に開催される介護認定審査会で行われます。

介護認定審査会は、保健（保健師や看護師）・医療（医師・薬剤師等）・福祉（社会福祉士、介護支援専門員等）の学識有識者（委員）から構成され（5人を標準とする）、一名が議長として選任されます。

二次判定で確認される項目

市区町村は、委員に、審査会当日に二次判定を行う症例の資料（個人情報が隠された一次判定結果と主治医意見書の資料）を送ります。委員は、これらの資料を事前に確認し、下記について個別に確認します。

一次判定が正しく判定されているか

調査上のミスはなかったか、調査員が判断に迷った部分はないか、等

介護の手間にかかる審査判定

主治医意見書を確認し、一次判定のソフトでは推し量れない介護の手間がないかを確認します

頻度について

例えば失禁について、時々あるのか、毎回であるのか、同じ「失禁がある」にしても頻度によって違うため、これらが正しく反映されているかを確認すます

要支援2と要介護1の判断

要支援2と要介護1の要介護認定等基準時間は同じであるが、認知症を有している例や、主治医意見書から病状が不安定と判断される例は、要介護1と判定されます。

審査会当日、各委員は個別に審査した結果が他の委員とあっているかを確認します。意見が分かれる場合には、審査会にて議論し、最終的に議長が意見を集約して決定していきます。

二次判定以降

認定結果は、「要介護１～５」「要支援１・２」「非該当（自立）」のいずれかです。

要介護度が明記された結果通知書と、被保険者証が利用者に届きます。

認定の有効期間の満了後は更新申請する

認定の有効期間は、下記の通りで、有効期間満了までに認定の更新申請が必要となります。

また身体の状態に変化が生じたときは、有効期間の途中でも、要介護認定の変更の申請をすることができます。